اختلال کمبود توجه بیش فعالی در کودکان

زمان تشخیص ADHD:

ADHD اغلب در سن 6تا12 سال تشخیص داده می شود، اگر چه در سنین پایین تری (درحدود3 سالگی) شروع شده اند. در سنین 6تا12 سالگی تشخیص به دلیل اینکه نشانه های ADHD در مدرسه بارزتر هستند، راحت تر است. اما در کودکان کمتراز 6 سال به دلیل اینکه نشانه های می توانند به طور دوره ای درطول رشد طبیعی نیز رخ دهند، مشکل است.

تشخیص ADHD براساس آزمایشات پزشکی مانند اسکن مغزی و... وبراساس ملاکهای تشخیصی انجمن روان پزشکی آمریکا (APA) و همچنین براساس مشاهدات رفتاری کودک توسط والدین، معلمین مدرسه وسایر کسانی که به طور مرتب با کودک در تماس هستند، انجام می گیرد.

توصیف نشانه های اصلی ADHD:

نشانه های اصلی اختلال کمبود توجه بیش فعالی (ADHD) را می توان درسه گروه طبقه بندی کرد:

الف) توجیهی:

اغلب کودکان مبتلا به کمبود توجه بیش فعالی دارای مشکلاتی در قلمرو توجه هستند اگرچه مکانیزم دقیق این مشکلات هنوز مشخص نیست اما پاره ای از محققان، انحراف توجه را معیاراصلی این اختلال تلقی می کنند، وآن را یکی از علل بنیادی مشکلات کودکان در پیگیری دستورالعمل های لازم برای به پایان رساندن وظایف محوله می دانند.

دراین کودکان درمقایسه با همسالانشان، بی نظمی، آشفتگی و فراموشی بیشتر دیده می شود. والدین ومعلمان دائما شکایت می کنند که این کودکان از گوش کردن به صحبت ها ناتوان اند، تمرکز ندارند وبه راحتی دچار حواس پرتی می شوند. این کودکان اصرار در انجام کارهای کسل کننده دارند و یک کار را به طور پیوسته تکرار می کنند وکمتر احتمال دارد که به فعالیت ناتمام قبلی باز گردند.

پاره ای از پژوهشگران به مشکلات حفظ حالت توجه دراین کودکان تاکید می کنند. برای مثال اگر در خلال خواندن یک کتاب رویدادی اتفاق می افتدو موجب شود تا شما دست از خواندن بکشید، توجه شما منحرف شده است، اما اگر 10دقیقه پس از آغاز خواندن، احساس کنید که نمی توانید به خواندن ادامه دهید می توان از مشکلات حفظ حالت توجه سخن به میان آورد.

ب) بیش فعالی:

والدین ومعلمان، این کودکان را به منزله کودکانی توصیف می کنند که بیش از حد پرجنب وجوش بوده وبه گونه ای اغراق آمیز کنجکاوند، " آرام و قرار ندارند"، " جای خود بند نمی شوند" و" طوری عمل می کنند که گویی یک موتور آنها را به حرکت در می آورد."

بیش فعالی ممکن است به صورت بی قراری، دویدن وجهیدن بالاو پایین پریدن در موقعیت های نامرتبط، ناتوانی در ساکت ماندن، بیش از حد حرف زدن خود را نشان دهد.

درپاره ای موارد، بیش فعالی تا حدی درنوجوانی کاهش پیدا می کند،اما گاهی نیزاین نشانه ها تا دوران بزرگسالی باقی می مانند.

ج) تکانشگری:

منظور از تکانشگری،انجام یک عمل بدون فکر وتامل در مورد آن عمل ونتیجه آنست، به عبارتی به عقیده بارکلی برانگیختگی دراین کودکان، ناتوانی در فکر آن قبل از انجام یک عمل نیست، بلکه "انجام یک عمل، پیش از آنکه مدت زمانی را به فکر کردن اختصاص دهند است.

این کودکان، اختلال خود را به صورت بی تابی، مشکل در پاسخ های تاخیریافته و ارائه پاسخ قبل از کامل شدن سوال، آشکار می کنند. این مبتلایان در رعایت نوبت مشکل داشته ومرتبا وسط حرف و کارهای دیگران می پرند یادر زمان نامناسب وارد صحبت می شوند، اشیا» دیگران را ازدست آنها می گیرند وبه چیزهایی دست می زنند که اجازه دست زدن به آنها را ندارند.

انواع الگوهای ADHD:

درسال 1994، اختلال کمبود توجه بیش فعالی رادر سه سنخ یا الگو طبقه بندی کردند که هریک از آنها، ویژگیها ونشانه های رفتاری مرتبط به خود را دارند. این سه سنخ عبارتند از الف) سنخ بی اعتنا (بی توجه ب) سنخ بیش فعال - تکانشی ج) سنخ ترکیبی

سنخ بی اعتننا (بی توجه)، دارای نشانه هایی ازاین قبیل است:

1- ناتوانی برای توجه به جزئیات یا تمایل به انجام اشتباهاتی در تکالیف مدرسه و یاسایر فعالیت های که در اثر بی دقتی رخ می دهد.

2- مشکل در حفظ توجه برای انجام وظایف ویا فعالیت ها.

3- مشکل در گوش دادن به صحبت های دیگران.

4- ناتوانی در پیروی از دستورالعمل ها.

5- مشکل در سازمان بندی کردن.

6- اجتناب یا عدم تمایل برای انجام وظایفی که نیازمند تلاش ذهنی است.

7- تمایل یا گرایش به گم کردن اشیا»، اسباب بازی ها، دفترچه مدرسه یا تکالیف مدرسه.

8- حواس پرتی.

9- فراموش کردن فعالیت های روزانه.

* در سنخ بیش فعالی - تکانشی، کودک ویژگیها ونشانه های رفتاریی را از خود نشان می دهد که عبارتند از:

1- بیش از اندازه صحبت کردن.

2- پاسخ به سوال قبل از اتمام سوال.

3- ناتوانی در نشستن در روی صندلی خود.

4- بی قراری یا ول خوردن.

5- ناتوانی در منتظر ماندن برای رسیدن به نوبت.

6- قطع کردن صحبت های دیگران ویا بدون اجازه وارد شدن.

7- رفتار کردن به گونه ای که گویی درحال رفتن هستند.

8- ناتوانی درانجام بازی های بی سروصدا و آرام.

9- بیش از اندازه دویدن یا بالا رفتن ازمیزوصندلی.

اما سنخ ترکیبی، در برگیرنده هردو سنخ بی اعتنا(بی توجه) وبیش فعال - تکانشی است ونسبت به سایر سنخ ها رایج تر است.

ملاک های تشخیصی:

الف) نشانه های اختلال باید در زمان حاضر در سطحی باشند که بیشتر از انتظار ما برای یک مرحله رشد طبیعی باشد به عبارتی این رفتارها باید در مقایسه با بچه هایی در سنین مشابه شدیدتر باشد.

ب) کودک باید رفتارهای یکی از سه سنخ نام برده را قبل از 7سالگی نشان دهد.

ج) رفتارها باید برای مدت6ماه دوام داشته باشند.

د) رفتارها باید دربیش ازیک موقعیت (حداقل 2 موقعیت) رخ دهند. به عنوان مثال درخانه ومدرسه یا در مدرسه ومطب پزشک و...

چ) بروز این رفتارها نباید به دلیل استرس درمحیط زندگی فرد باشد چرا که دربرخی از شرایط از قبیل: طلاق، بیماری، تغییر محل سکونت یا مدرسه ویا سایر رویدادهای مهم زندگی، احتمال اینکه کودک به طور ناگهانی فعال یا فراموشکار شود، وجود دارد.

ح) گاهی ناتوانی یادگیری، افسردگی، اختلال اضطرابی و... به واسطه ADHD اشتباه گرفته می شوند. آنها حتی ممکن است با ADHD رخ دهند که این امر می تواند تشخیص اولیه را مشکل سازد.

ویژگی های بالینی:

شروع اختلال ADHD ممکن است درشیرخوارگی باشد. چنین شیرخوارانی زیاد گریه می کنند، از دامان مادر فرار می کنند، لگد می زنند، جیغ می کشند، درمکیدن دچار مشکل اند ونسبت به محرک ها بسیار حساسند وتحت تاثیر سروصدا، نور، تغییرات درجه حرارت، ویا سایر تغییرات محیطی دچار آشفتگی می شوند. گاهی نیز، برعکس چنین بچه هایی شل وبی حال هستند، اکثراوقات می خوابند وبه نظر می رسد که درماه اول زندگی رشد آهسته ای دارند. هرچند، در مورد این بچه های شیرخوار پرتحرک بودن، کم خوابی وزیاد گریه کردن معقول تر است. در مدرسه، کودکان ADHD ممکن است به سرعت پاسخ به سوالات امتحانی را شروع کرده اما پس از جواب دادن به یکی دوسوال دست از فعالیت بردارند. چنین کودکانی غالبا تحریک پذیری انفجارگونه ای را نشان می دهند. این تحرک پذیری را ممکن است محرک بی اهمیتی که موجب سردرگمی وترس آنها شده است به وجود آید. اغلب ازنظر هیجانی بی ثبات بوده و به آسانی گریه یا خنده را سر می دهند، و خلق و عملکرد آنها نیز متغیر وغیره منتظره است.

اما خصوصیاتی که بیش از همه در این کودکان مشاهده می شود، به ترتیب شیوع عبارتنداز: -1 بیش فعالی -2 اختلال حرکتی - ادراکی -3 بی ثباتی هیجانی -4 کمبود هماهنگی کلی -5 اختلالات توجه (محدودیت میدان توجه، حواس پرتی، تکرار ودرجازدن، ناتوانی در تکمیل کارها، بی توجهی، ضعف تمرکز) -6 رفتار ناگهانی(اقدام قبل از اندیشیدن، تغییرات ناگهانی فعالیت، فقدان سازمان، بی قراری واز جا پریدن در کلاس درس) -7 اختلالات حافظه وتفکر -8 ناتوانی های خاص یادگیری -9 اختلالات تکلم وشنوایی -10 نشانه های عصبی مبهم وبی نظمی های الکتروآنسفالوگرافیک.

تقریبا 75درصد کودکانی که چنین تشخیصی دریافت می کنند علائم رفتاری پرخاشگری و نافرمانی را به طور نسبتا ثابت نشان می دهند. اما درحالی که نافرمانی و پرخاشگری به طور کلی با روابط معیوب خانوادگی مربوط است، بیش فعالی بیشتر با درنگ های مربوط به رشد در هماهنگی حسی - حرکتی، زبانی و اختلال علمکرد در آزمون های شناختی مستلزم تمرکز می باشد، رابطه دارد.

از نظر مسائل تحصیلی، هم از نظر یادگیری وهم رفتاری مشکل دارند. این مسائل گاهی از اختلالات خاص یادگیری یا زبان که مربوط به رشد هستند، یااز حواس پرتی کودک و کم توجهی وی که موجب کندی کسب و مطالب وذخیره سازی و ابراز معلومات کودک خواهد بود، ناشی می گردند.

شیوع:

اختلال کمبود توجه - بیش فعالی تقریبا درسراسر جهان در حدود 1/2 درصد تا 6/7درصد برآورد می شود. اما برآورد دقیقی ازاین اختلال وجود ندارد. شاید بخشی از آن، بخاطر تفاوت در منابع تشخیصی و اختلال بین متخصصین باشد. بررسی ها وپژوهش ها حاکی از آنند که میزان بروز ADHD در پسران به مراتب بیشتر ازدختران 2به 1 می باشد.

ازمیان نشانه ها و سنخ های ADHD، عدم توجه رایج ترین نوع در دختران و بروز بیش فعالی در پسران شایع تر است بطوری که میزان پیش فعالی در پسران 3 تا 5 برابر بیشتر از دختران است وشاید این مسئله با وضع جسمانی وساختمان بدنی کودک در ارتباط باشد.

اما نکته ای را که نباید فراموش کرد این است که میزان شیوع ADHD با دامنه سنی هم درارتباط است. برای مثال میزان شیوع اختلال در سنین 6تا12 سالگی در دختران در حدود 2تا3 درصد درپسران درحدود 6تا9 درصد است اما در دوره نوجوانی این میزان در دختران به 1تا2درصد و پسران به 3تا4/5 درصد می رسد.

سیروپیش آگهی

سراختلال بسیار متغیر است به عبارتی ممکن است علائم تا نوجوانی یا جوانی ادامه یابند، ممکن است در سن بلوغ فروکش کنند، یا ممکن است که بیش فعالی ناپدید شود، اما پایین بودن فراخنای توجه و مشکلات کنترل تکانه، ادامه یابد. بیش فعالی معمولا نخستین علامتی است که از بین می رود وحواس پرتی آخرین آنهاست. بهبود قبل از 12 سالگی معمولا دیده نمی شود. اگر بهبود روی دهد معمولا بین سنین 12تا20 سالگی است. در حدود 25درصد کودکان ADHD، بزهکار را در دوران نوجوانی یا اختلال شخصیت ضد اجتماعی را در دوران بزرگسالی ویا هردو شق را نشان می دهند، اما ظاهرا در چنین مطالعاتی اختلال سلوک یا اختلال بی اعتنایی مقابله ای هم درکار بوده است.

کودکان مبتلا به ADHD که علائم آنها تا نوجوانی ادامه می یابد در خطر بالاتری برای ابتلا به اختلال سلوک قرار دارند. حدود 50درصد کودکان مبتلا به اختلال سلوک، در بزرگسالی اختلال شخصیت ضد اجتماعی پیدا می کنند. در مجموع، فرجام ADHD در کودکی به نظرمی رسد تابع میزان اختلال سلوک پایدار وعوامل خانوادگی نابسامان ومتشنج است. مهم ترین نتایج ممکن است با تخفیف پرخاشگری کودک واصلاح هرچه سریعتر عملکرد خانوادگی بدست آید.

سبب شناسی

درحالی که علت شناسی این اختلال تا حدزیادی ناشناخته است اما شواهی حاکی به وجود اختلال در عوامل نوروبیولوژیکال(عصب - زیست شناسی) وجود دارد.

عوامل ژنتیکی، نابهنجاری های نوروتر انسمیتری، سوخت وساز نامتعارف گلوکز درمغز و نابهنجاری در لوب پیشانی از جمله عوامل دیگری هستند که همگی به عنوان دلایل احتمالی برای بروز ADHD مطرح هستند.

پژوهشی نیز نشان داده است که مادری که از سیگار، الکل یا سایر مواد در طول بارداری استفاده می کند ممکن است ریسک ADHD را افزایش دهد.

اما تاکنون، به نظر می رسد که بیشترین عامل خطر برای افزایش اختلال بیش فعالی - کمبود توجه (ADHD) داشتن زمینه ژنتیکی است.

بطوری که در موارد عوامل ژنتیکی، مطالعات داروشناسی وتصویر سازی نورونی و... حاکی از آنند که به دلیل نقص ژنتیکی، در سیستم نوروترانسمیتری یا به طور دقیق تر در مسیرهای دوپامینرژیکی اختلال وجود دارد.

اما در مورد عوامل اجتماعی ومحیطی شواهد محدودی دیده می شود به عبارتی اگرچه روش های ترتیبی معین ممکن است در چگونگی آشکار سازی نشانه های ADHD تاثیر بگذارند ولی دلیل ایجاد ADHD نیستند.

درمان

اگرچه بهبودی کامل برای ADHD وجود ندارد، ولی درمان می تواند به کنترل نشانه ها کمک کند.

* به طور کلی درمان ADHD را می توان به دودسته تقسیم نمود:

الف) درمان دارویی، که شامل استفاده از:

1- داروهای محرک CNS مانند دکستروآمفتامین (Dexebrine)، ریتالین(Ritalin) و پمولین(Cylert)، که در 75درصد موارد علائم را کاهش می دهند وبه عنوان داروهای انتخابی اول برای درمان ADHD محسوب می شوند. سازمان نظارت برخوراک ودارو (FDA)، دکستروآمفتالین را برای کودکان 3 ساله و بزرگتر و ریتالین را برای کودکان 6 ساله و بزرگتر پذیرفته است. این داروها رایج ترین داروها در این مورد هستند، ولی مکانیزم دقیق عمل داروهای محرک ناشناخته مانده است.

2- داروهای ضد افسردگی، مانند ایمی پرامین، دزی پرامین و نورتریپ تلین در صورت عدم تاثیر داروهای محرک می توانند مفید واقع شوند.

3- داروهای ضد اختلالات روانی شدید که زمانی سایر داروها مفید واقع نشدند وعلائم شدید پرخاشگری هم وجود داشته باشد، می توانند مفید باشند.

ب) درمان های روان شناختی

این گونه درمان ها شامل درمان های چند وجهی برای کودک وخانواده است و شامل روان درمانی فردی، خانواده درمانی وآموزش ویژه(خصوصا اگر اختلال ویژه مرتبط با رشد وجود داشته باشد)، است این مداخلات در انواع متوسط و شدید ADHD که با خطر بزهکاری همراه است اهمیت اساسی دارد.

دراینجا بد نیست به روش درمانی دیگری که در مورد ADHD به کار برده می شود نیز اشاره داشته باشیم، این روش شامل مدیریت رفتار، آموزش مهارت های اجتماعی و مشاوره است که تحت عنوان مداخلات رفتاری نامیده می شود.

این نوع درمان مبتنی برخانواده و نشانه های رفتاری کودک است، ودر تربیت کودکان ADHD به والدین، معلمان وسایر بزرگسالانی که عهده دار مسئولیت کودک هستند، کمک می کند. برنامه های درمانی مداخلات رفتاری، به ایجاد روال ها و قواعد رفتاری وبازبینی دقیق در مورد نحوه پاسخگویی کودک به این قواعد تاکید می کند. بررسی ها حاکی از آنند که این نوع درمان تاثیرات بیشتری را از تکنیک های درمان شناختی دارد چرا که درمان های مبتنی برشناخت بیشتر به تغییرات رفتاری از طریق خودهدایتی تاکید دارد درحالی که کودک با ADHD تقریبا فاقد مهارت های لازم برای تغییر رفتارش است ونیازمند کمک و راهنمایی یک فرد بزرگسال است.

مداخلات رفتاری همانطورکه ذکر شد در برگیرنده موارد زیراست:

الف) مدیریت رفتار:

دراین شیوه از طریق پاداش دادن منظم و محروم کردن می توان به کودکی با ADHD کمک کرد تا رفتارهای مقتضی در کلاس درس وخانه را یاد بگیرد.

والدین مهارت های مدیریت رفتار را طی 6الی 12جلسه مشاوره 1تا2 ساعته که درهرهفته برگزار می شود، می آموزند.

ب) آموزش مهارت های اجتماعی

این تکنیک ها به کودک کمک می کند تا یاد بگیرد که کمتر خشمگین وتکانشی شود، به عبارتی خشم خود را اداره کرده وبه شیوه پسندیده تری از لحاظ اجتماعی رفتار کند.

ج) مشاوره

مشاوره در برگیرنده خانواده درمانی نیز هست. تمامی اعضای خانواده می توانند از روش های آموخته شده برای کمک به کودکی با ADHD استفاده کنند.

پس بطور کلی، درمان ADHD می تواند به کنترل نشانه ها کمک کرده وبه کودک اجازه رشد وتکامل را به طور طبیعی بدهد. درمان همچنین می تواند میزان محرومیت، دلسردی وشکستگی را که این افراد درسراسر زندگی شان تجربه می کنند، کاهش دهد.

پیشگیری

تاکنون روش شناخته شده ای برای پیشگیری از اختلال کمبود توجه - بیش فعالی پیدا نشده است. اما اجتناب از مصرف الکل، مواد و دخانیات وسایر مسائل بهداشتی در دوران بارداری می تواند تا اندازه ای از بروز رفتارهای مشابه ADHD در کودک جلوگیری کند.

سایر روشها وشیوه هایی که می تواند به کودک ADHD کمک کند تا مشکلات کمتری دریادگیری وتوجه بیش داشته باشد شامل موارد زیر می شود:

1- مراقبت های پزشکی مناسب وعادات بهداشتی عملی در طول بارداری.

2- یادگیری وبه کار بردن مهارت های تربیتی مناسب.

3- به حداکثر رساندن مهارت های توجه ویادگیری کودک پیش دبستانی از طریق مطالعه کردن وفراهم نمودن تجارت یادگیری جدید برای وی مانند استفاده از بازی های فکری (مانند: پازل ها) وبازی هایی که نیازمند تمرکز وتوجه است، بجای تماشا کردن برنامه های تلویزیون.