اختلال طیف اوتیسم

اوتیسم، اختلال آسپرگر، اختلال فروپاشنده کودکی و اختلال فراگیر رشد نا مشخص، که زمانی به صورت اختلال های جداگانه در نظر گرفته می شدند، اینک به طور گسترده باهم و تحت عنوان اختلال طیف اوتیسم تلقی می شوند.

نشانه های اصلی اختلال اوتیسم

نشانه های اصلی اختلال طیف اوتیسم در دو حوزه قرار می گیرند:

1. نارسایی پایدار در ارتباط اجتماعی و تعامل، در بافت های متعدد. این نارسایی ها در رابطه متقابل اجتماعی هیجانی، رفتارهای ارتباطی غیر کلامی و روابط اجتماعی نشان داده می شوند.

2. الگوی رفتاری، علائق و فعالیت های انعطاف ناپذیر و تکراری. که این موارد بایستی به دو صورت از موارد زیر یا بیشتر نشان داده شوند:

حرکات قالبی یا تکراری، استفاده از اشیاء یا پافشاری گفتاری روی یکنواختی، پایبندی انعطاف ناپذیر به برنامه عادی روزانه یا تشریفات رفتاری کنترل شده، علاقه و دل مشغولی شدید یا تمرکز ناهنجار مفرط یا حساسیت کم به داده های حسی یا علاقه نامعمول به جنبه های حسی محیط.

نشانه ها بایستی در طی دوره اولیه رشد روی دهند و به طور معناداری در کارکردهای اجتماعی،تحصیلی و سایر کارکردها اختلال ایجاد کنند. علاوه بر این اختلال را نمی توان به ناتوانی عقلی یا تاخیر کلی رشد نسبت داد. البته لازم به ذکر است که همه کودکان مبتلا به اختلال اوتیسم ضرورتا همه ویژگی ها را نشان نمی دهند و در شدت نشانه هایشان همسان نیستند.

ویژگی های ثانویه اختلال اوتیسم و اختلال های مرتبط

اختلال های حسی / ادراکی

اندام های حسی بدون نقص هستند ولی پاسخ ناهنجار به محرک ها باعث می شود احساس و ادراک غیر قابل اعتماد شوند. هم حساسیت زیاد و هم حساسیت کم به طور معنادار روی می دهند. بچه هایی که نسبت به محرک ها حساسیت زیاد دارند شاید با صدای ماشین لباسشویی، درزهای لباسشان، یا بغل کردن ملایم آشفته شوند. در مقابل حساسیت کم که شاید مشکل شایع تری باشد در کودکانی دیده می شود که از پاسخ دادن به صداها و یا رفتن به سمت چیزها ناتوانند. تصویر بالینی ممکن است گیج کننده باشد، مثلا کودکی که به نظر می رسداز یک صدای بلند ناآگاه است در حالی که با تیک تیک آرام یک ساعت مچی سر جای خود میخکوب می شود. در برخی موارد ناتوانی کودک در پاسخ دادن به صدا منجر به این می شود که والدین فکر کنند کودکشان ناشنوا است.

انتخاب مفرط

انتخاب مفرط نیز در اوتیسم شایع است. در این حالت فرد روی یک بخش انتخابی از یک آرایه محرک تمرکز می کند و سایر مولفه ها را نادیده می گیرد. نادیده گرفتن جنبه های خاصی از یک تکلیف یادگیری، آشکارا می تواند مانعی بر سر عملکرد مناسب روی تکلیف باشد. تعامل اجتماعی نیز می تواند تحت تاثیر قرار گرفته و پیامدهای اجتماعی داشته باشد. مثلا کودک مبتلا به اختلال طیف اوتیسم ممکن است به اسباب بازی که در دست کودک دیگری است توجه کند ولی به بیان کلامی همراه آن (به عنوان مثال" بیا با هم با کامیون بازی کنیم" یا " برو کنار این کامیون منه" توجه نداشته باشد.

تاثیر بر عملکرد هوشی

گر چه در اوتیسم گستره وسیعی از هوش از جمله متوسط بالا وجود دارد، ولی نارسایی عقلی شایع است و نارسایی های شدید و عمیق را در بر می گیرد. اینک شیوع ناتوانی عقلی در افراد مبتلا به اوتیسم شدید بین 40 تا 55 درصد تخمین زده می شود. نیمرخ های آزمون افراد مبتلا به اوتیسم به طور کلی حاکی از رشد شناختی ناموزون است. نارسایی در تفکر انتزاعی و مفهومی، زبان و درک اجتماعی وجود دارد. نقاط قوت نسبی در یادگیری طوطی وار، حافظه طوطی وار و مهارت های دیداری فضایی ظاهر می شود. نمرات هوشبهر غیر کلامی معمولا بالاتر از نمرات کلامی است.

رفتار انطباقی

اوتیسم با دشواری در کنار آمدن با مسائل زندگی روزمره مشخص می شود. کودکان مبتلا به اختلال طیف اوتیسم حتی در سطوح کارکرد بالا در مقایسه با همسالان عادی که از لحاظ هوشی با آنها همتا هستند عملکرد خوبی در مقیاس رفتار انطباقی واینلند ندارند و حتی با توجه به آنچه بر اساس نمرات هوشبهر انتظار می رود عملکرد ضعیف تری دارند. مهارت های خودیاری و زندگی روزمره تقریبا همان گونه هستند که بر اساس توانایی ذهنی انتظار می رود، مهارت های ارتباطی تا حدی کمتر از این هستند و مهارت های اجتماعی دارای بیشترین نارسایی می باشند. آسیب ها معمولا همراه با سن افزایش می یابند و به طور کلی این ناهمخوانی با هوش در اوتیسم همراه با کارکرد بالا بیشتر است. علاوه بر این شاید عوامل خانوادگی توضیح دهنده تغییر پذیری زیاد در رفتار انطباقی باشد. برای مثال ذر یک مطالعه تاریخچه افسردگی و کمرویی در خانواده با نمرات مقیاس رفتار انطباقی واینلند خصوصا در حوزه اجتماعی ارتباط داشت.

شناخت اجتماعی: نظریه ذهن

شواهدی وجود دارد که کودکان مبتلا به اختلال طیف اوتیسم در نظریه ذهن دچار آسیب هستند. یعنی نوعی نارسایی در توانایی استنباط حالات ذهنی در دیگران و خود. داشتن نظریه ذهن به این معناست که ما می فهمیم حالات ذهنی وجود دارند یعنی انسان ها امیال، نیات، باورها، احساسات و از این قبیل دارند و این حالات ذهنی با اعمال ارتباط دارند. نظریه ذهن را می توان توانایی خواندن ذهن دیگران تصور کرد که تعامل ما را با دیگران هدایت می کند.نارسایی های نظریه ذهن در اوتیسم، در سنین مختلف وجود دارند و می تواند در اوتیسم همراه با کارکرد بالا نیز وجود داشته باشد.چنین نارسایی هایی که گاهی "کوری ذهن" خوانده می شود به نظر می رسد زیر بنای بسیاری از نارسایی های اجتماعی و ارتباطی در اوتیسم می باشد.

شناخت: انسجام مرکزی و کارکرد اجرایی

در شناخت بهنجار، افراد گرایش دارند از یک بافت یا زمینه استفاده کنند تا واحدهای اطلاعات را در هم آمیزند تا یک کل را ایجاد کرده و یک معنای کلی بدان بدهند. این گرایش که انسجام مرکزی نامیده می شود، در جمعیت عادی گستره قوی تا ضعیف دارد. بررسی ها نشان داده که افراد مبتلا به اوتیسم در انسجام مرکزی ضعیف هستند، یعنی گرایش دارند بیشتر بر بخش هایی از محرک تمرکز کنند تا اینکه بخواهند اطلاعات را یکپارچه کنند و یک کل بسازند. به عبارت ساده تر آنها درخت ها را می بینند نه جنگل را.

کارکردهای اجرایی که به عنوان یک سازه شناختی مطرح است وظایفی چون حل مسئله، توجه، استدلال، سازماندهی، برنامه‌ریزی، حافظه، کنترل بازدارنده، کنترل تکانه، حفظ آمایه، تغییر آمایه و بازداری پاسخ را بر عهده دارد؛ در نتیجه نقص و اختلال در این زمینه، اختلال در عملکردهای روزانه را به دنبال دارد.ملترز(2007) کارکردهای اجرایی را به عنوان چتری برای فرایندهای شناختی پیچیده که رفتار هدفمند ایجاد می‌کند، دانست که شامل هدفگذاری، برنامه‌ریزی، سازماندهی رفتار در طول زمان، انعطاف‌پذیری، توجه، حافظه فعال، فرایندهای خودنظم دهی می‌باشد. کودکان،نوجوانان و بزرگسالان مبتلا به اوتیسم در آزمون های کارکردهای اجرایی در مقایسه با گروه گواه عملکرد ضعیف تری دارند. کژکاری اجرایی نارسایی اولیه و اصلی نیست ولی به طور ثانویه در اوتیسم به وجود می آید.

ویژگی های جسمی و سایر موارد

نمونه های ناهنجاری های جسمی خفیف در کودکان مبتلا به اختلال اوتیستیک عبارتند از: پیشانی برجسته، کام بسیار باریک، و گوش های پایین تر قرار گرفته. ناهنجاری ها ی جسمی خفیف از نظر پزشکی یا زیبایی مهم نیستند، بلکه اشاره تلویحی به فرایندهای ژنتیکی و رشد مختل پیش از تولد دارند. برخی از افراد مبتلا به اوتیسم دارای زیبایی خاص و چابکی بدنی هستند اما برخی دیگر از نوباوگی تا بزرگسالی تعادل ضعیف، راه رفتن ناهماهنگ، اشکال در مهارت های حرکتی بزرگ و دست و پا چلفتگی حرکتی را نشان می دهند.

به علاوه ترجیح های غذایی نامعمول مشاهده می شود و نرخ مشکلات خواب بین 40 تا 80 درصد بالاتر از کودکان عادی و کودکان مبتلا به ناتوانی عقلی بدون اوتیسم می باشد. از نظر رفتاری کودکان مبتلا به اختلال طیف اوتیسم انواع رفتارهای غیر انطباقی را نشان می دهند مانند پرخاشگری، عدم همکاری، کناره گیری، و رفتارهای خود جرحی (خود زنی).

درمان اوتیسم

هسته اصلی رویکردهای درمانی اختلال طیف اوتیسم، رفتاری و آموزشی است و مداخلات دارویی نقش کمکی دارند.

درمان دارویی

دارودرمانی عمدتا رفتارهای مشکل زا مانند پرخاشگری،خود جرحی، بی قراری، و رفتارهای کلیشه ای و قالبی را هدف قرار می دهد.داروهای ضد روان پریشی متعارف کهآنتاگونیست دوپامین هستند می توانند با کاهش رفتارهای مشکل آفرین به برخی از کودکان کمک کنند اما در برخی از موارد در طول زمان اثرات جانبی نامطلوب از قبیل لرزش و حرکات تکراری غیر ارادی زبان، دهان و چانه روی می دهد. داروهای ضد روان پریشی نسل دوم یا غیر متعارف که آنتاگونیست دوپامین و سروتونین هستند، تا حد زیادی جایگزین داروهای ضد روان پریشی متعارف شده اند. یک نمونه از این داروها رسپریدون است که برای تحریک پذیری، پرخاشگری، خودجرحی، و قشقرق مؤثر است.

مداخلات رفتاری

درمان های رفتاری اختلال اوتیسم را می توان در دو رویکرد قرار داد: یک رویکرد بر هدف های خاص متمرکز است. این اهداف شامل نارسایی ها مثلا در مهارت های زبانی یا اجتماعی، رفتارهای غیر انطباقی اختصاصی مثل رفتارهای قالبی یا خودجرحی می شود. رویکرد دوم درمان عمیق و جامع در یک دوره زمانی نسبتا طولانی است که هدفش بهبود مشکلات متعدد اولیه و ثانویه اوتیسم می باشد.

مداخلات رفتاری اولیه شامل نمایش های ساده تغییر رفتار در کودکان مبتلا به اوتیسم بود. کوشش های بعدی برای آموزش مجموعه ای از رفتارهای انطباقی (سازگارانه) و تضعیف رفتارهای نامطلوب صورت گرفت. برای مثال لوواس و همکارانش در دانشگاه کالیفرنیا جزء اولین کسانی بودند که ارتباط کلامی را به کودکان مبتلا به اوتیسم آموزش می دادند.آنها در جلسات کاملا ساختاریافته از ابزار های مداخله کنشگر(شرطی سازی عامل) استفاده می کردند مانند تقویت مشروط، رهنمودها، شکل دهی رفتار، سرمشق دهی، و رویه هایی برای تسهیل تعمیم یادگیری.

تحلیل کارکردی رفتار غیر انطباقی و آموزش ارتباط کارکردی به طور موفقیت آمیزی در مورد کودکان مبتلا به اوتیسم به کار گرفته شده است، از جمله آنهایی که ناتوانی عقلی دارند. این کودکان می توانند رفتارهای انطباقی را از طریق کوشش ناپیوسته و یادگیری طبیعی فرا گیرند که احتمال تعمیم به سایر موقعیت ها را بیشتر می کند. به علاوه فراگیری برخی مهارت ها ممکن است سایر رفتارهای مثبت را تسهیل نماید، مثلا تعلیم شروع تعامل های اجتماعی و تحصیلی به کودکان به آنها کمک می کند تا مهارت های اجتماعی و زبان را یاد بگیرند.

یکی از انواع راهبردهای رفتاری مورد استفاده، درمان پاسخِ محوری است. این درمان که بر اساس تحلیل رفتار کاربردی می باشد، فرض می کند که تقویت رفتارهای محوری سایر رفتارها را بهبود می بخشند. هدف کلی درمان پاسخِ محوری عبارت است از ارائه درمانی جامع در حوزه هایی که استقلال کودک را تسهیل خواهد کرد. مداخله در موقعیت های طبیعی با والدین، معلم ها و سایر کسانی که خدمات ارائه می دهند روی می دهد. راهبردها شامل انتخاب فعالیت از سوی کودک، تقویت آسانگیرانه و مشروط، ایجاد فرصت برای تمرین پاسخ های فراگرفته می باشند. حوزه های زبان بیانی، تعامل اجتماعی، و انگیزش برای خودآغازگری هدف بهبودی قرار می گیرند.

به بیان ساده تر هدف از درمان اوتیسم در کودکان، کاهش علایم رفتاری و کمک به رشد تکلم است. درمان هر چه زودتر شروع شود نتایج بهتری به بار می آورد. درمان کودکان مبتلا به اختلال طیف اوتیسم به سه صورت جسمانی، تربیتی، و روان درمانی انجام می شود. در درمان جسمانی، بیشتر از داروهای شیمیایی و انواع ویتامین ها و خوراک مقوی و نیز طرق مکانیکی استفاده می شود. در درمان تربیتی، مشاور با کودک رابطه مناسب و پذیرا برقرار می کند و ضمن آشنا ساختن کودک با محرک های محیطی از اضطرابش می کاهد و اعتماد به نفس او را افزایش می دهد.

با استفاده از روش های مختلف روان درمانی نیز می توان شخصیت از هم پاشیده کودک را تقویت و اصلاح کرد. رفتاردرمانی به ویژه روش های شرطی کردن عامل، در درمان اوتیسم به طور مؤثری به کار می رود. رفتارهای تکراری و ریتمیک را با نپذیرفتن و یا زدن روی دست کودک می توان از بین برد. تماس با والدین و ارائه رهنمودهای مناسب نقش بسیار ارزنده ای در درمان کودکان اوتیستیک دارد. زمانی از درمان بیشترین نتیجه حاصل می شود که از همه روش های ضروری به طور همزمان استفاده شود.

بیشتر کودکان مبتلا به اختلال طیف اوتیسم از یک راه حسی می توانند چیزی را یاد بگیرند. در صورت تقویت حواس، از طریق چند حس نیز می توانند مطالب را بیاموزند. ولی در شروع درمان نباید انواع رفتارهای مختلف با یکدیگر به کودک آموخته شود. برای ایجاد هماهنگی بین چشم و دست کودک، ورزش هایی نظیر پرش، بالانس، و کوهنوردی مفید است. متاسفانه درمان کودکان مبتلا به اختلال طیف اوتیسم خصوصا موارد شدید، زیاد موفقیت آمیز نیست و گاهی بیماری تا پایان عمر ادامه می یابد.

منابع:

- کتاب روانشناسی مرضی کودک و نوجوان تالیف ریتا ویکس - نلسون و آلن س. ایزرئل

- کتاب راهنمایی و مشاوره کودک تالیف دکتر عبدالله شفیع آبادی

نویسنده: نیره آزادی نقش کارشناس ارشد مشاوره توانبخشی از دانشگاه علامه طباطبایی